Bezwijken tijdelijke ondersteuningsconstructie

Wat was de situatie

Een opgebouwde tijdelijke ondersteuningsconstructie uit Layher systeem bezweek plotseling. Ondersteuning droeg stalen balk die diende als oplegging van kanaalplaten. Stalen balk vormde in eindsituatie de onderregel van vakwerkligger. Drie personen waren op dat moment aan het werk op de vloer. Een uur voorafgaand aan de instorting heeft men een luide knal gehoord. Tijdens de instorting konden twee personen wegspringen. Eén persoon is gevallen en zwaar gewond geraakt.

Hoe kon het gebeuren

Constructief falen
De ondersteuningsconstructie is bezweken te beginnen bij de H-20 liggers die de stalen balk dragen. Deze H-20 liggers zijn gebroken.. Stalen balk is gaan wijken en vervolgens zijn de eerste kanaalplaten afgegleden van de stalen balk. Deze kanaalplaten drukken de ondersteuningsconstructie verder weg waarna de tijdelijke ondersteuningsconstructie geheel bezwijkt.

Organisatie
Hoofdconstructeur is zich onvoldoende bewust van het feit dat het contract ook de Constructieve Veiligheid in de bouwfase omvat. Het is niet goed vastgelegd waar de verantwoordelijkheid ligt ten aanzien van het ontwerp, realisatie en het vrijgeven voor belasten van de tijdelijke ondersteuningsconstructie.

Planning
Er is besloten af te wijken van de geplande bouwvolgorde. Aanpassing werkvolgorde is niet verwerkt in het montageplan staalconstructie. Er ontbreekt een duidelijke relatie tussen montageplan staalconstructie en montageplan betonconstructie.

Communicatie
Communicatie tussen opdrachtgever en ondersteuningsbouwer om te komen tot een juist ontwerp en realisatie van de tijdelijke ondersteuningsconstructie is onvoldoende. Doordat er geen tekening en berekening wordt gemaakt is er ook geen mogelijkheid tot keuring en vrijgave.

Bijkomende factoren
Tijdens het onderzoek is gebleken dat het “onderbuikgevoel” bij het aanschouwen van een situatie gevoed door ervaring en mechanisch inzicht afneemt. Diverse personen direct betrokken bij de realisatie en het belasten van de tijdelijke ondersteuningsconstructie hebben de signalen niet gezien. Juist dit onderbuikgevoel is de laatste mogelijkheid tot signaleren.

Hoe te voorkomen

  • Secuur contractbeheer en inhoudelijke bespreking met projectteam.
  • Tijdelijke ondersteuningsconstructies dienen een aparte opdracht te krijgen.
  • Overweeg een constructeur aan te stellen voor de constructieve veiligheid in de realisatiefase los van hoofdconstructeur of coördinerend constructeur.
  • Iedere afwijking van afgesproken werkvolgorde altijd beschouwen op gevolgen en risico’s
  • Organiseer training om onderbuikgevoel terug te brengen bij medewerkers..
  • Stem montageplannen op elkaar af en maak ze relationeel.

Opmerking: Dit ongeval heeft plaatsgevonden voordat de Richtlijn Bekistingen en Tijdelijke Ondersteuningsconstructies werd gepubliceerd. Het volgen van deze Richtlijn kan dit type ongeval voorkomen.

Initiatiefnemers

Over de code

In de Governance Code Veiligheid in de Bouw werken opdrachtgevers & opdrachtnemers samen om de veiligheid in de gehele keten te verbeteren. Lees verder.