Dodelijk ongeval met heistelling

In de ochtend van woensdag 9 maart 2022 werd Heijmans opgeschrikt door een dodelijk ongeval op het werk langs de A16/N3 bij Dordrecht, waar geluidsschermen werden plaatsen. Bij het ongeval viel het bovenste deel van de makelaar van een Vermeer 1200 machine op een medewerker van een onderaannemer die hierbij om het leven is gekomen. Verschrikkelijk nieuws, waarbij onze eerste gedachten uitgingen naar de familie van het slachtoffer, direct betrokkenen en collega’s.

Wat zijn de oorzaken?

De feiten (maart 2022)
De volgende feiten zijn direct na het ongeval vastgesteld:

• Het betrof een Vermeer 1200 machine waarvan het bovenste deel van de makelaar op het slachtoffer is gevallen.
• De makelaar is ter hoogte van het scharnierende deel losgekomen.
• De makelaar van de machine is in beslag genomen door de Arbeidsinspectie. Het is aan de Arbeidsinspectie en/of de onderaannemer of zij nog conclusies met ons delen.

Onderzoek met betrokkenen (maart-oktober 2022)
Bij een dodelijk ongeval of een ongeval met letsel wordt altijd samen met de betrokken partijen een technisch onderzoek gestart. In dit geval was het niet mogelijk om dit technische onderzoek uit te voeren, door gebrek aan medewerking van de onderaannemer. Heijmans heeft daarom de keuze gemaakt om te starten met het voeren van gesprekken. Open gesprekken over de veiligheid van dit project, samen met collega's en andere betrokkenen. Deze aanpak is erg goed bevallen en we stellen het op prijs dat iedereen zo openhartig is geweest. Dankzij een ieders medewerking is nuttige informatie opgehaald.

Wat valt op uit de gesprekken

We hebben veel leerzame punten opgehaald uit de gesprekken. Zoals omstandigheden die kunnen leiden tot onveilige situaties. De genoemde punten hoeven absoluut geen direct verband te hebben met het ongeval. We kunnen er wel van leren. Door ervaringen te delen werken we samen aan een veiligere werkomgeving. De volgende zaken vielen op bij het onderzoeksteam, waarbij we ons bewust zijn dat hierover verschilende inzichten bestaan:

• De medewerkers van het project geven aan dat zij hebben ervaren dat veiligheid erg belangrijk is. Er was veel aandacht voor veiligheid en er was een hoog risico bewustzijn onder de betrokkenen van Heijmans op het project.
• De focus lag vooral op fysieke veiligheid, waarbij er meer aandacht nodig was voor sociale veiligheid en het creëren van een open en stimulerende omgeving.
• Aan het begin van het project lukte het niet om met het team een goede start te maken. Dit kwam o.a. door veel wisselingen in het personeel, afwezigheid door corona en de bouwvak. Hierdoor ontstaan onder druk al snel situaties waarin niet iedereen de ruimte voelt om zorgen te delen met een ander, of een ander te betrekken.
• Om het project tot een succes te maken lag de focus op het oplossen van problemen en het halen van de uitdagende planningop het project. Dit lijkt in de weg gestaan te hebben van het stilstaan bij impactvole keuzes.
• Een moeizame samenwerking en een mindere mate van veiligheidsbeleving bij de onderaannemer zorgde voor het ontstaan van risico’s.
• Op het moment dat er zorgen of twijfels waren is er niet altijd geëscaleerd. Er is beperkt gesproken over hoe om te gaan met dit soort situaties.

Nogmaals: we kunnen niet zeggen dat door deze omstandigheden het ongeval heeft plaatsgevonden. Maar we weten wel dat hierdoor onveilige situaties kunnen ontstaan. Daarom is het nodig om hiervan te leren.

Wat kan jij doen?

Elke medewerker op een bouwplaats van Heijmans:

• Mag zich uitspreken over een (on)veilige situatie. Doordat jij van je laat horen, zet je een enorme stap in veiligheid. En je zorgt hiermee ook dat anderen sneller van zich laten horen.
• Neemt de tijd voor veiligheid en voert voor de start van de werkzaamheden een LMRA uit.

Als projectverantwoordelijke zorg je ervoor dat:

• Er duidelijke afspraken zijn gemaakt over een stabiele opstelling van de heistelling.
• Er een veilige opstelling van de heimachine is voor de medewerkers en de omgeving.
• Er duidelijke afspraken zijn over wanneer het moment komt om te escaleren. Wat is wat jullie betreft het moment dat jullie aan de bel gaan trekken?
• Op alle projecten van Heijmans een open gesprek is over veiligheid. (On)veilige situaties worden gemeld, besproken en opgelost. Dit hebben we in ons GO! Kompas afgesproken.

Als verantwoordelijke voor een heimachine zorg je ervoor dat:

• De heimachine waarmee je werkt op orde is. Wat betekent:
  - Dat de heimachine jaarlijks gekeurd is.
  - Dat voor de start van de werkzaamheden op het project een opstellingskeuring is uitgevoerd (dit hoeft niet altijd door een externe partij uitgevoerd te worden). Zie deze toolbox voor meer info.
  - Dat je voor start van je werkzaamheden een LMRA uitvoert.
• De ondergrond waarop de heistelling komt te staan is voldoende draagkrachtig.
• Je altijd hijst binnen de capaciteit van de machine.
• Je de borgingspunten aan de machine juist aanbrengt en je controleert deze regelmatig.
• Je tijdig onderhoud of reparatie uit (laat) voeren.

Als medewerker in de heibranche:

• Roepen we je op om twijfels of vragen over de veiligheid aan heistellingen te melden.

Wat doet Heijmans?

Na het ongeval

• We controleerden het machinepark van de onderaannemer op deze locatie.
• Als Heijmans hebben we in de periode na het ongeval meerdere bouwplaatsen bezocht om de veiligheid van de heistellingen te toetsen.
• Op 25 april hebben we extra stilgestaan bij veiligheid op onze projecten binnen Infra.

Verbeteringen

• We gaan meer aandacht besteden aan leiderschap op het gebied van sociale veiligheid en stimuleren om dilemma’s, ideeën en zorgen te delen binnen ieder team. Bijvoorbeeld tijdens een project start-up of tijdens dagstarts.
• We kijken niet meer weg bij onderaannemers die geregeld afspraken niet nakomen. Er is dan ook besloten om vanaf heden niet meer samen te werken met de onderaannemer van dit project.
• Inkoop en de directie van Infra gaan uitzoeken of er projecten zijn die onder druk staan en waar mogelijk risico’s kunnen ontstaan. Door deze vroeg te signaleren en maatregelen te nemen kunnen toekomstige ongevalen voorkomen worden.
• We bekijken nog nauwkeuriger al in de tenderfase of er mogelijk veiligheidsrisico's in een later stadium kunnen ontstaan en nemen in dat geval direct maatregelen (bijvoorbeeld door opdrachtgevers te wijzen op hun verantwoordelijkheid).
• We zorgen dat de veiligheidsprestaties van beoogde onderaannemers een selectiecriterium wordt, zodat we enkel werken met partijen die het werk veilig kunnen uitvoeren

Publicatie Go Geen ongevallen Heijmans (pdf)