Hefmechanisme onverwacht in beweging

Wat is er voorgevallen

Op een kade bedoeld voor veerboten, bevinden zich twee hefbruggen welke door een hefinstallatie in een toren op en neer kunnen bewegen. De hefbruggen worden gebruikt voor het laden en lossen van de veerboten. Bovenin bevindt zich een machinekamer die, in verband met onderhoudswerkzaamheden, schoongemaakt moet worden. Tijdens het schoonmaken verzet één van de schoonmakers een ijzeren staaf die in de weg staat. Plotseling begint het hefmechanisme te draaien.

Wat waren de gevolgen

De schoonmakers schrikken maar raken niet gewond. Wel komt de ijzeren staaf in het hefmechaniek terecht waardoor deze stopt. Het hefmechaniek kan door een monteur weer gemaakt worden, maar het veer heeft bijna een half uur vertraging opgelopen. Dit incident had bij de schoonmakers gemakkelijk zeer ernstig letsel kunnen veroorzaken. Het risico voor beklemming in het hefmechanisme was erg groot.

Wat zijn de oorzaken

Er zijn eigenlijk twee belangrijke oorzaken:

Er moesten twee heftorens schoongemaakt worden. De dag ervoor was al één toren schoongemaakt. Nu werd de tweede toren op die locatie schoongemaakt. Dat was echter niet de bedoeling. De tweede heftoren die schoongemaakt moest worden staat 20 kilometer verderop, op een andere veerkade. De opdracht aan het schoonmaakbedrijf was te summier. Een telefoontje en een kort e-mailtje. Daardoor ontstond het misverstand. Opvallend is, dat de toegangsdeur van de tweede heftoren niet afgesloten was. Iedereen kon direct in de machinekamer komen.

Met de rederij van het veer en de opdrachtgever zijn vooraf afspraken gemaakt. De rederij zou de schoonmakers waarschuwen wanneer er een boot aankwam, waarop zij de machinekamer op tijd zouden kunnen verlaten. Dat is de eerste dag ook gebeurd. Bij de tweede heftoren waren deze maatregelen niet genomen omdat die toren niet tot de opdracht behoorde. De rederij wist niet dat de schoonmakers daar aan het werk waren.

Wat kun je doen

Een mondelinge afspraak om te waarschuwen kan gemakkelijk vergeten worden. Of tot misverstanden leiden, zoals in dit geval. Bij de kans om bekneld te raken is een mondelinge afspraak niet voldoende. Voor dergelijke situaties zijn lock out en tag out procedures (LOTO) opgesteld. Door middel van een slot op de schakelaar van de installatie wordt voorkomen dat de installatie in werking komt. Alleen mensen die aan het werk zijn hebben een sleutel. Zo weet je zeker dat de installatie niet onverwacht in werking komt. Regel dus vooraf een dergelijke werkwijze. Er zijn voor lock outs (LOTO’s) speciale hulpmiddelen verkrijgbaar. Laat je vooraf adviseren door je veiligheidskundige.

Initiatiefnemers

Over de code

In de Governance Code Veiligheid in de Bouw werken opdrachtgevers & opdrachtnemers samen om de veiligheid in de gehele keten te verbeteren. Lees verder.