Medewerker bijna verdronken bij werk in besloten ruimte

Wat was de situatie

Een medewerker raakte te water bij een incident onder de HOV busbaan in Utrecht. De ruimte onder de busbaan is een besloten ruimte. Het incident ontstond bij het verwijderen van wigvijzels.

De uitvoerder en projectorganisator bespreken vooraf wat moet gebeuren. Omdat de vijzels in een besloten ruimte staan, neemt de uitvoerder contact op met de veiligheidskundige. Ze bespreken de risico’s en maatregelen. Nadat de ruimte voldoende is belucht en gemeten is op zuurstof, gaat een medewerker de besloten ruimte in. Al snel blijk dat 9 vijzels makkelijk verwijderd kunnen worden, de resterende 9 zijn moeilijker bereikbaar.

Om deze laatste 9 vijzels te kunnen verwijderen moet men tussen een leiding en plafond klimmen. Daarna komt men nog een damwand tegen met daarachter water. Betrokken medewerkers nemen aan dat de diepte van het water achter de damwand ongeveer 40 à 50 cm zal bedragen.

De situatie wordt besproken met de uitvoerder. Vervolgens klimt een medewerker met waadpak terug in de besloten ruimte. Hij klimt over de rand van de damwand in de veronderstelling snel vaste ondergrond te voelen. Als hij bij het zakken geen grond voelt laat hij los. Dan blijkt het water meer dan 2 meter diep waardoor betreffende medewerker helemaal onder water terecht komt. De collega die niet over de leiding is geklommen hoort hem bij het boven komen schreeuwen en kan (hangend over de andere rand van de damwand) zijn collega bij de arm vastpakken. Ze proberen de mangatwacht te roepen, maar door het lawaai bij de ingang hoort hij ze nauwelijks. De mangatwacht besluit om te gaan kijken en treft de mannen in de netelige positie aan. Samen met de collega die over de damwand hangt lukt het om de collega uit het water te trekken.

Wat ging er goed

Risico’s en maatregelen worden door uitvoerder met projectorganisator en veiligheidskundige besproken.
De uitvoerder regelde voor zijn vakantie onder meer de O2-meting, beluchting, verlichting en de mangatwacht.
Medewerker die eerste opdracht krijgt om vijzels te verwijderen constateert dat hij het werk niet alleen kan uitvoeren en meldt bij de uitvoerder dat hij versterking nodig heeft.

Wat ging er niet goed

Een gedegen vervolg op de bespreking van de risico’s in de vorm van vastlegging van de risico’s en maatregelen én instructie van alle betrokkenen heeft niet plaatsgevonden.
Vóór de start van de werkzaamheden is er geen (deel)werkplan beschikbaar of partnerplan gemaakt en besproken.
Medewerkers hebben zich onvoldoende gerealiseerd wat de risico’s en gevolgen konden zijn. Daarbij is er te individueel gehandeld en niet als team.
Hoewel een inventarisatie van risico’s wel heeft plaatsgevonden is dat alleen in hoofdlijnen gebeurd. Het projectteam was onvoldoende op de hoogte van de situatie ter plaatse en kon daardoor niet adequaat reageren op de ontstane situatie.
Er is onvoldoende geverifieerd of de overgedragen informatie duidelijk en volledig was. Daarnaast is er ook gehandeld op basis van aannames in plaats van op feiten.
De mangatwacht is niet geïnstrueerd en onbekend met de functie.

(Verbeter)maatregelen

Bij risicovolle werkzaamheden en gewijzigde omstandigheden moet de tijd genomen worden om de situatie goed te beoordelen.
Leg vast wat de werkzaamheden / wijzigingen inhouden en welke risico’s er ontstaan en welke maatregelen genomen moeten worden.
Ga als team bij elkaar zitten zodat kennis en ervaring gedeeld kunnen worden en men elkaar kan aanvullen / versterken.
Bij het bepalen van risico’s en maatregelen moet gehandeld worden vanuit feiten en niet vanuit aannames.

Indien werkzaamheden moeten plaatsvinden in een besloten ruimte:

Zorg voor een noodprocedure die is toegespitst op de besloten ruimte en informeer altijd het hoofd BHV ingeval van risicovolle werkzaamheden en de te treffen maatregelen.
Instrueer alle betrokken medewerkers in een gezamenlijke sessie met het partnerplan, TRA en (deel)werkplannen.
Zorg voor een toezichthouder.
Zorg voor een professionele mangatwacht met: VCA VOL, EHBO, aanvullende opleiding voor mangatwacht, minimaal basis gasmeten en die een calamiteiten protocol kan uitvoeren.

Gedragsregels

Respecteren: Iedereen dient de regels te respecteren ook al zijn deze extra t.o.v. eigen bedrijfs-regels.

Naleven: Bij risicovolle activiteiten (of signalen daartoe), neemt de uitvoerder of projectleiding extra maatregelen om de veiligheid en naleving van de regels te borgen.

Ingrijpen: Direct ingrijpen (stilleggen) wanneer niet aan de regels wordt voldaan.

METEN IS WETEN - GISSEN IS MISSEN

(neem niet zomaar iets aan, zeker niet als je het einde (bodem) niet kan zien