Tijdens werkzaamheden voor een grote fasering heeft een aantal medewerkers noodgedwongen te veel uur achter elkaar gewerkt (>20 uur). Dit is niet gewenst, omdat lang achter elkaar werken leidt tot vermoeidheid en concentratieproblemen. Daarmee wordt de kans op ongevallen verhoogd. Ook past het niet binnen de Arbeidstijdenwetgeving.
Het werk was goed voorbereid. Voor de fasering werd een database geladen in de verkeerscentrale, een combinatie van 2 belendende projecten. Normaal gesproken zijn 3 à 4 medewerkers voor een dergelijke klus voldoende. Omdat dit een grote omzetting betreft, waren er 2 ploegen (met elk 3 man) ingeschakeld en 2 coördinatoren gepland.
Aan de medewerkers is vooraf een hotelovernachting aangeboden. Tevens was er een escalatierooster ingesteld. Het werk liep anders dan gepland, diverse verstoringen volgden elkaar op:
Een onderaannemer versliep zich, waardoor het inladen van de database een uur uitliep.
Er bleken fouten te zitten in de database van een van de partijen. Het werk werd stilgelegd. Dit was niet eerder voorgekomen, waardoor het risico vooraf niet was onderkend.
Het terugzetten naar de originele database lukte niet. Na overleg werd besloten om een complete nieuwe database te schrijven voor het project.
Wisselingen van de wacht bij de opdrachtgever gaven besluitvormingsproblemen, waardoor er geen toestemming voor de omzetting werd verkregen.
De tweede ploeg arriveerde volgens planning, maar er lag nog zoveel werk dat de eerste ploeg uit verantwoordelijkheidsgevoel bleef. Het escalatierooster werd niet gevolgd, de leidinggevende hoorde pas later over de uitloop van de werkzaamheden.